แจ้งปัญหาหลังรับแว่นใหม่
กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงให้ครบถ้วน
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ
*
นามสกุล
*
โรงเรียน/บริษัท
*
เบอร์โทรศัพท์
*
วันที่ได้รับแว่น
*
ไอดีไลน์/โซเชียลมีเดีย (ถ้ามี)
เลขที่ใบเสร็จ (ถ้ามี)
อาการที่พบคืออะไร?
*
มองไม่ชัด
มึนหัว / เวียนหัว
ปวดตา / น้ำตาไหล
มีอาการอื่นนอกจากนี้
โปรดอธิบายอาการอื่น ๆ
*
คำถามเกี่ยวกับอาการ
3.1 การมองไม่ชัดเกิดขึ้นตอนมองระยะใดเป็นหลัก?
*
มองใกล้
มองไกล
เป็นทั้งสองระยะ
ไม่มีอาการนี้
3.2 อาการมึนหัว/เวียนหัว เกิดขึ้นในสถานการณ์ใด?
*
ขณะเดิน/เคลื่อนไหว
ขณะนั่งนิ่งๆ
เป็นตลอดเวลา
ไม่มีอาการนี้
3.3 อาการปวดตา/น้ำตาไหล เกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?
*
เป็นทันทีที่ใส่
เป็นหลังใส่สักพัก
เป็นๆ หายๆ
ไม่มีอาการนี้
3.4 เคยใส่แว่นมาก่อนหรือไม่?
*
เคยใส่มาก่อน
นี่คือแว่นอันแรก
3.5 อาการที่พบ เริ่มเกิดขึ้นเมื่อใด?
*
ตั้งแต่วันแรก
หลังใส่ 3-5 วัน
หลังใส่ > 1 สัปดาห์
3.6 เมื่อถอดแว่นออก อาการดีขึ้น/หายไปหรือไม่?
*
ดีขึ้น / หายไปทันที
ยังคงเป็นอยู่
3.7 ลองปิดตาทีละข้าง ความคมชัดของตาสองข้างต่างกันมากหรือไม่?
*
ทดสอบโดยมองวัตถุที่ระยะไกล เช่น ป้าย หรือนาฬิกาบนผนัง
แตกต่างกันมาก
แทบไม่แตกต่างกัน
3.8 มีพฤติกรรมเหล่านี้ร่วมด้วยหรือไม่? (เลือกได้ทุกข้อ)
*
ไม่ยอมใส่แว่นเลย พยายามถอดออกตลอด
มีพฤติกรรมเอียงศีรษะ หรือหันหน้ามองเฉียงๆ
ใส่ๆ ถอดๆ สลับไปมาบ่อยครั้ง
ไม่มีพฤติกรรมผิดปกติที่สังเกตได้
หมายเหตุเพิ่มเติม
ข้อมูลเพิ่มเติม / ข้อสงสัย (ถ้ามี)
อัปโหลดรูปแว่น
*
เลือกไฟล์ หรือลากและวาง
ต้องอัปโหลดอย่างน้อย 1 รูป, สูงสุด 5 รูป (ขนาดไม่เกิน 5MB)
ย้อนกลับ
ถัดไป
ปิด